Al Sindaco
del Comune di Perosa Argentina (TO)

Il/La sottoscritto/a______________________________________________ nato/a a _____________________ il _____________residente a Perosa Argentina in Via/Piazza _______________________________________________

PREMESSO
che:

- in data 20 e 21 settembre 2020 si svolgeranno le consultazioni elettorali relative a referendum costituzionale;
- l'art. 3 del Decreto Legge14 agosto 2020, n. 103 recante: “Modalità operative, precauzionali e di sicurezza per la raccolta del voto nelle consultazioni elettorali e referendarie dell'anno 2020”, ha disciplinato le modalità di esercizio del diritto di voto per coloro sottoposti a trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19;
DICHIARA
□ di voler esercitare il diritto di voto presso l’abitazione in cui dimora e precisamente al seguente indirizzo:
Via/Piazza ____________________________________________________Comune di Perosa Argentina (TO);
□ di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sulla responsabilità penale a cui
si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci;
□ di essere elettore del Comune di Perosa Argentina;

A tal fine, si allega la seguente documentazione:
□ certificato medico (Il certificato dev’essere rilasciato in data non antecedente al 06/09/2020) rilasciato da funzionario medico designato dalla A.S.L., attestante l'esistenza delle condizioni di salute di cui al comma 1, dell’art. 3 del decreto legge n. 103/2020 (trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19):
rilasciato il ___/09/2020 dal Dott.__________________________________________________;
□ copia del documento di riconoscimento.

Si riporta, altresì, il contatto telefonico per concordare le modalità di raccolta del voto domiciliare:
_______________

Perosa Argentina, _____/09/2020 

IL DICHIARANTE

● Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679: i dati riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
● Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato ed inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, all’Ufficio Elettorale del Comune di Perosa Argentina, via mail all’indirizzo: servizidemografici.pomaretto@ruparpiemonte.it, a mano tramite incaricato oppure a mezzo posta al protocollo dell’ente.
● L’istanza dovrà pervenire al Comune in una dara compresa tra il 10 e 15 settembre 2020.